Vorsichtsmaßnahmen bei Risikopatienten

Als Risikopatienten für eine Cortisontherapie sind solche Kranke anzusehen, die eine genetische Veranlagung oder bereits eine manifeste Begleitkrankheit haben, welche durch die Cortisontherapie verschlechtert werden könnte. Diese Frage muß vor Beginn der Cortisonbehandlung geklärt werden, damit je nach Situation eine vorauslaufende, eine vorsorgliche oder auch eine gleichzeitige Behandlung dieser Störung eingeleitet werden kann. Die wichtigsten Probleme werden hier besprochen.

Osteoporose
Ärzte und Patienten fürchten am meisten die sog. Cortison-Osteoporose. Die Medien haben zur Verbreitung dieser Angst erheblich beigetragen. Was sind die Tatsachen? Der Knochen ist ein lebendes Gewebe, das ständig auf- und abgebaut wird. Cortison hat die physiologische Aufgabe, die Kalziumresorption aus dem Magen-Darm-Kanal zu hemmen und die Kalziumausscheidung durch die Niere zu vermehren. Es kommt zu einer Hemmung der Osteoblasten (Knochenmutterzellen) sowie zu einer verstärkten Aktivität der Osteoklasten (Knochenfreßzellen).

Wenn man, um Entzündungshemmung zu erreichen, erhöhte Cortisondosen verabreicht, wirkt sich das negativ auf den Knochenstoffwechsel aus. Es resultiert ein vermehrter Knochenabbau. Hat ein Mensch schon eine Osteoporose, verstärkt sich diese. Gefährdet sind auch Risikopatienten. Bei höherer Dosierung kann auch der Knochengesunde einen Knochensubstanzverlust erleiden. Bei Low-dose-Therapie (unter 5mg Prednison/Tag) ist das Risiko minimal. Zur Sicherheit wird empfohlen, bei jeder Langzeittherapie eine Vorbeugung (Prophylaxe) zu betreiben.

Risiken für Osteoporose

Verminderte maximale Knochenmasse

Genetische (familiäre) Disposition zur Osteoporose

Mangel an knochenaufbauenden Hormonen (Sexualhormone), speziell bei Frauen in der Menopause (Ende der Regelblutungen)

Hohes Alter ("Alters-Osteoporose")

Hohe entzündliche Aktivität der Grundkrankheit

Ungenügende körperliche Aktivität

Eiweiß- und kalziumarme Ernährung

Rauchen

Vorbeugung (Prophylaxe) der Cortison-Osteoporose

Niedrigst mögliche Cortisondosis (möglichst unter 5mg Prednison/Tag)

Tägliche Kalziumzufuhr von 1000-1500mg

Täglich 400-1000 IE Vitamin D

Ausreichende Eiweißzufuhr

Körperliche Aktivität, soweit es die Krankheit erlaubt

Hormonsubstitution bei Frauen im entsprechenden Alter

Liegt schon ein verminderter Mineralsalzgehalt des Knochens vor oder entwickelt sich ein solcher während der Behandlung (Feststellung durch Knochendichtemessung), müssen darüber hinaus Medikamente gegeben werden.

Therapie der Cortison-Osteoporose

Alle Maßnahmen der Vorbeugung (Prophylaxe)

Knochenaufbauende Behandlung mit Fluor und/oder

Knochenabbauhemmung durch Bisphosphonate

Fazit: Die Entwicklung einer Osteoporose ist kein unvermeidbares Schicksal. Sie kann heute in der Mehrzahl der Fälle vermieden werden.

Magengeschwür
Jahrzehntelang wurde die Ansicht vertreten, daß Cortison "auf den Magen gehe" bzw. Geschwüre auslösen könne. Es ist heute durch umfangreiche Untersuchungen gesichert, daß dies nicht stimmt. Deshalb benötigt ein Magengesunder, der Cortison allein einnimmt, keinen medikamentösen Magenschutz. Dennoch gibt es 2 verschiedene Risiken:

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) schädigen die Magenschleimhaut und sind häufige Verursacher von Magengeschwüren. Das Risiko wird durch die gleichzeitige Einnahme eines Cortisonpräparates erhöht, weil Cortison die Wundheilung behindert und damit Komplikationen fördern kann. Deshalb sollte nach Möglichkeit keine Kombinationstherapie mit NSAR und Cortison durchgeführt werden. Das gilt speziell für die durch NSAR-Ulcera besonders bedrohten Patienten über 60 Jahren. Ob durch die jüngst auf den Markt gekommenen, sehr teueren sog. COX-2-Hemmer das Risiko einer Kombinationstherapie vermindert wird, ist noch nicht gesichert.

Hat ein Patient ein Magengeschwür oder eine Magengeschwürsanamnese und bedarf einer Cortisontherapie, so muß gleichzeitig eine Behandlung mit einem Ulkusmittel (Misoprostol oder Omeprazol) durchgeführt werden.

Diabetes
Cortison gehört zu den Glucocorticosteroiden, d.h. eine seiner physiologischen Aufgaben ist es, den Blutzuckerspiegel im Wechselspiel mit Blutzucker-senkenden Hormonen zu erhöhen. Wird eine pharmakologische Cortisontherapie durchgeführt, so kann der Blutzucker leicht ansteigen. Dadurch kann sich ein bestehender Diabetes verschlechtern, es kann sich auch ein latenter Diabetes (familiäre Belastung) manifestieren. Liegt ein Diabetes vor, ist engmaschige Kontrolle und entsprechende Behandlung erforderlich. Im übrigen ist in jedem Fall eine regelmässige Überwachung des Zuckerstoffwechsels notwendig.

Infektionen
Durch den Eingriff in das Immunsystem - eines der Ziele der Cortisontherapie - kann die Infektionsabwehr behindert werden. Dieses Risiko ist bei hohen Dosen relativ groß, bei einer Dosierung von unter 10mg Prednisolon/Tag aber minimal. In jedem Falle sollten vor Beginn einer längerfristigen Cortisontherapie chronische Infektionen, z.B. in den Harnwegen, aber auch chronische Knocheneiterungen ausgeschlossen bzw. vorauslaufend oder gleichzeitig behandelt werden.

Grüner Star
Bei Patienten mit einem erhöhten Augeninnendruck (grüner Star) kann sich durch die Cortisontherapie der Druck erhöhen. Deshalb ist regelmäßige augenärztliche Überwachung und Behandlung erforderlich. Da sich auch ein latenter grüner Star manifestieren kann, sind bei jeder Langfristtherapie regelmäßige augenärztliche Kontrollen notwendig.

Hypertonie
Während das physiologische Hormon Cortisol eine deutliche Mineralaktivität besitzt und damit über Zurückhaltung von Natrium im Blut zur Erhöhung des Blutdrucks führt, haben die heute in der Therapie verwendeten Wirkstoffe diesen Effekt praktisch kaum noch. Dennoch empfiehlt es sich, bei Hypertonikern sehr regelmäßig den Blutdruck zu kontrollieren und die Behandlung anzupassen. Dabei ist es auch besonders wichtig, auf eine Verminderung der Salzzufuhr zu achten.

Wachstum
Da eine länger dauernde Cortisontherapie das Wachstum bei Kindern behindert, müssen bei allen Kindern regelmäßig Größe, Gewicht, Wachstumsgeschwindigkeit kontrolliert werden. Die Wachstumshemmung kann durch alternierende Therapie deutlich vermindert werden. Im übrigen kommt es nach Beendigung der Cortisontherapie zum Aufholwachstum, sofern die Epiphysenfugen noch nicht geschlossen waren.