Die gesetzlichen Kassen wollen die Behandlung chronisch kranker Patienten effektiver und billiger machen. Halten die Angebote, was sie versprechen?

Für ihre Schöpfer ist die Sache jetzt schon ein Erfolg. „Bereits eine halbe Million Diabetiker machen bei einem unserer Chronikerprogramme mit“, freut sich Evert Jan van Lente, Gesundheitsökonom beim AOK-Bundesverband. „Das ist immerhin jeder dritte bei der AOK versicherte Zuckerkranke.“ Seit 2003 basteln die meisten gesetzlichen Krankenversicherungen an Chronikerprogrammen, in der Fachsprache Disease-Management- Programme (DMP) genannt. Dahinter verbirgt sich ein neues Betreuungsmodell, das die Therapie von Menschen mit chronischen (längerfristigen) Erkrankungen nach Ansicht der Kassen wirksamer und kostengünstiger macht. Derzeit im Angebot sind vor allem Programme für Typ-2- Diabetiker und Brustkrebspatientinnen. Modelle für weitere Personengruppen sollen folgen.

In der Regel wird der Hausarzt zum Lotsen
Für die Kostensenkung soll dabei das so genannte Lotsenarzt-Prinzip sorgen. Der Patient wählt einen niedergelassenen Mediziner, der künftig alle Untersuchungs- und Behandlungsschritte steuert. Meist ist das der Hausarzt, der dann wie ein Lotse für den Kranken arbeitet. Wer bei einem Chronikerprogramm mitmacht, organisiert den Gang zum Spezialisten – etwa einem Neurologen – also nicht mehr selbst. „Diese Bündelung in einer Hand vermeidet Doppeluntersuchungen, etwa beim Röntgen oder bei Bluttests“, erklärt van Lente. Die Ersparnis geben die Kassen teilweise an die Mitglieder weiter: So verzichten einige Versicherungen bei DMP-Patienten auf die Praxisgebühr, andere zahlen einen Bonus von bis zu 300 Euro.

Eingebaute Qualitätsgarantie
Mehr Qualität soll zudem ein engmaschiges Regelwerk garantieren, an das sich der Lotsenarzt in der Therapie halten muss. Beispiel Typ-2-Diabetes: Der Arzt vereinbart mit seinem Patienten unter anderem einen individuellen Zielwert für den Blutdruck – eine wichtige Größe, weil „Zuckerkranke“ vor allem bei schlechter Stoffwechseleinstellung ein besonders hohes Herzinfarkt- Risiko besitzen. Innerhalb einer bestimmten Frist, so sehen es die DMP-Richtlinien vor, sollte der Diabetiker diese Werte erreichen. Klappt das nicht, ist der Lotsenarzt verpflichtet, den Patienten an einen Blutdruck-Experten zu überweisen.

Der Patient muss mitziehen
Vor allem aber sind die Chronikerprogramme eine Angelegenheit des Patienten. „Die Eigenverantwortung des Kranken ist unverzichtbar, sonst funktioniert das Konzept nicht“, betont AOK-Experte van Lente. Der Patient muss mitziehen Was das bedeutet, zeigt das Beispiel von Barbara Schröder. Die 45-jährige Erzieherin aus Sachsen-Anhalt, bei der im Sommer 2003 ein Typ-2-Diabetes festgestellt wurde, hat zum Start des Programms mit ihrem Hausarzt einen Pakt geschlossen. „Ich will zehn Kilo abnehmen, damit meine Werte wieder besser werden“, erzählt Schröder. In einer Diabetes-Schulung – meist eine Pflichtübung im Chronikerprogramm – hat sie das theoretische Rüstzeug erhalten, um ihren Lebensstil zu ändern.

Über Fortschritte wird Buch geführt
Jetzt nutzt Barbara Schröder das Fahrrad- Ergometer, das sie ursprünglich für ihren herzkranken Mann besorgt hatte, auch selbst. „Außerdem esse ich nicht mehr so fett“, erzählt die Patientin, die inzwischen schon sieben Kilo weniger auf die Waage bringt. Über solche Fortschritte führt ihr Hausarzt genau Buch. „Einmal im Monat“, berichtet Barbara Schröder, „muss ich in die Praxis gehen – selbst dann, wenn es mir gut geht.“ Bei diesen Routine- Untersuchungen kontrolliert der Arzt Blutzucker- sowie Blutdruckwerte und geht mit der Patientin das Diabetes-Tagebuch durch, das sie in eigener Regie führt. Die Daten werden anonym an eine eigens geschaffene Prüfstelle geschickt, die dem Arzt eine Rückmeldung über den Erfolg seiner Therapie geben soll.

Nachteil: Mehr Bürokratie, weniger Zeit für Patienten
Der Aufwand mit der Dokumentation ist einer der Gründe, weshalb der Nutzen von Chronikerprogrammen unter Ärzten stark umstritten ist. „Im Schnitt verbringe ich jetzt 20 bis 30 Prozent der Zeit, die ich für einen Patienten zur Verfügung habe, mit Schreibkram“, schimpft der Allgemeinmediziner Dr. Heinz Jarmatz, der auch im Vorstand des Hausärzteverbands BDA sitzt. „Letzten Endes kann ich mich also weniger um den Kranken kümmern. Die Qualität wird dadurch sicher nicht besser.“ Auch die Dresdner Diabetes- Spezialistin Dr. Ulrike Rothe, Sprecherin des Berufsverbands Deutscher Diabetologen, übt Kritik: „Die Chronikerprogramme verlagern den Schwerpunkt ärztlicher Arbeit von der Behandlung hin zu bürokratischen Aufgaben.“

Kritiker: Es wäre auch einfacher gegangen
Das große Ziel – eine bessere Therapie für chronisch kranke Menschen – hätte nach Ansicht Rothes auch einfacher erreicht werden können: „Die Ärzte könnten sich vertraglich auf bestimmte Qualitätsstandards verpflichten, so wie es schon früher in einigen Bundesländern passiert ist. Dazu bräuchte man den ganzen Datenwust nicht.“ Van Lente räumt auch ein, dass bei den Programmen nicht alles glatt läuft. „Der Datenaustausch ist noch zu schwer fällig. Doch ohne dieses Zahlenwerk
ist keine wirkliche Qualitätskontrolle möglich. Um den Ablauf zu vereinfachen, stellen wir jetzt nach und nach von der Papierform auf zeitsparende elektronische Übertragung um.“

Die Programme nutzen vor allem „Neueinsteigern“
Unbestritten ist auch: Wer heute schon als Diabetiker optimal behandelt wird, dem bringen die Chronikerprogramme kein Plus. „Wir wollen aber gerade die vielen Diabetiker ansprechen, die ihre Erkrankung bislang nicht so richtig ernst genommen haben“, sagt van Lente. Für diese Patienten könnte der Einstieg in das Chronikerprogramm trotz der harschen Kritik mancher Ärzte ein Erfolgsmodell werden. Dafür spricht eine Studie, die das Schweizer Prognos-Institut im Auftrag der AOK und der Innungskrankenkassen (IKK) durchgeführt hat. Fazit der Forscher: Wer als Diabetiker im Korsett eines Chronikerprogramms behandelt wird, hat bessere Blutdruck- und Blutzuckerwerte als bei einer klassischen Therapie ohne Auflagen. „Außerdem“, sagt Michael Steiner vom Prognos- Institut, „traten bei den DMP-Patienten deutlich weniger gefährliche Unterzuckerungen auf.“

Krankenkassen werben jetzt um Kranke
Selbst der erhoffte finanzielle Effekt scheint einzutreten: Die Wissenschaftler errechneten für die beteiligten 20.000 Patienten eine Ersparnis von etwa einer Million Euro – hauptsächlich, weil die DMP-Teilnehmer seltener wegen diabetischer Folgeschäden im Krankenhaus behandelt werden mussten. Für die Kassen sind die Chronikerprogramme noch aus einem weiteren Grund attraktiv: Für jeden DMP-Patienten erhalten sie einen Extra-Zuschuss aus dem Ausgleichstopf der gesetzlichen Krankenversicherungen. Menschen wie Barbara Schröder sind dadurch zu begehrten Kunden geworden. Für Ärztevertreterin Rothe ein Fortschritt: „Endlich ist es so weit, dass die Kassen nicht mehr nur um junge und gesunde Mitglieder werben, sondern auch um die Kranken.“


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